織姫「もちろんです。」
ヨコタテ「SOPも工程指示書も品質管理も全て、市販品と同一レベルで実施しました。」
薬師寺「じゃ、なぜ、事故が起こったの？」
のん「原因は２つあると分析しています。まず、一番目に、分包機に『バカ避け』装置がついていませんでした。」
ぼつ「『バカ避け』って、何？」
パピヨン７５０「万が一、１つの包装に既定の錠剤以上のものが入ったら、自動的に包装がストップするとかの、万が一の対応装置のことを指します。」
港野陽子「この機械は小ロット（製造数が少ない）専用の装置ということで、仕様が甘かったのは否めません。」
みかん「二番目の原因としては、目視のチェックが無効だったということです。」
ゆーり 「今回の担当者に聞いたところ、２時間続けての作業だったので、目が跳んだと言ってました。」
トトロ「それに対する予防策は？」
まひな「目視を今の４倍、つまり４人で１つの分包をチェックします。さらに必ず１時間に１回１０分間の休憩をいれます。」
ヨ−イチ「さらに、２時間目視を担当したら、別の人と交代させます。」
フラワー 「重量チェックなどの装置は入れないの？」
まきろん「いえ。いれますが、念には念を入れて、目視チェックを、今後も続けます。」
Atsu-4「GMPもGCPもGLPも最後は、やっぱり人間が頼りね。」
百年の孤独「できるだけ、自動化は進めていますが、人間が関わるところは絶対に無くなりません。」
かぐや姫「そうだね。だから、ひとりひとりの意識が大切になるわけね。」
（フィクションです。）
■明日へ続く
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